Почему страховая компания не платит? Возможные причины

sex

Если вы считаете себя настолько здоровым и удачливым в плане непредвиденных обстоятельств, то это не повод для отказа от медицинской страховки, особенно, если вы собираетесь посетить полуостров Индокитай. В Тайланде вы сможете убедиться, насколько не приспособлен к тропической жизни, изнеженный комфортом, человек европейских кровей. В этом королевстве страховой бизнес имеет свои национальные особенности. В этой статье мы вам расскажем о том, что делать, если страховая компания не платит или долго тянет с выплатой, а также, почему вообще это происходит.

Распределение ответственности

Схема страхового бизнеса довольно хитрая, но самое печальное для клиента в том, что основной целью он преследует получение прибыли, а не оказание вам услуг. Ответственность за страховой случай равномерно делится между несколькими организациями, образующими цепочку. Звено, занимающееся практической деятельностью, находится в самом конце нее. Страховая компания, которая вручает вам полис, всего лишь имеет контакты с сервисными службами, которые называются «ассистанс», и только от них начинается дорожка к клинике, где вам окажут медицинскую помощь. Ассистанс страховых компаний, в свою очередь, может иметь связь с еще одним посредником. Обычно количество посредников зависит от стоимости страхового случая. Чем он дороже, тем через большее количество промежуточных пунктов придется пройти пациенту.

На какие ассистансы стоит обратить внимание, а на какие нет - написано в статье о поиске медицинского страхового полиса через сайт Черехапа, виджет которого мы разместили снизу. Через него вы можете застраховаться в одной из самых известных страховых компаний (Росгосстрах, Альфа, Ресо, ВТБ и др.).

Страховой случай

Итак, поиск приключений завершился болезнью, травмой или увечьем. Вы звоните по телефону, данному страховой компанией, в медицинский асистанс и сообщаете о произошедшем. Вас выслушает оператор, которому интересно знать: что случилось и где вы находитесь. После этого он звонит в клинику (это идеальный случай) или очередному ассистенту и делает заявку на оказание помощи.

Если вы думаете, что эскулапы сразу приступят к лечению, то ошибаетесь. Это произойдет лишь в том случае, если оператор понял суть произошедшего и он вправе распорядиться суммой из туристической страховки, о чем и уведомит клинику гарантийным письмом. При неясных симптомах в клинике проведут обследование и уведомят ассистанса о стоимости лечения. Самостоятельное решение он может принять лишь в том случае, если цена оказания услуг не выходит за пределы его полномочий, а рапорт клиники не вызывает у него сомнений. Конечно, для этого у него должно быть медицинское образование, в ассистансе такие есть. Ради интереса можете почитать статью "На что обратить внимание при оформлении страховки в Таиланд".

У ассистанса нет денег, их дает страховая компания. Чтобы эта связка сработала безупречно, у них должны быть долгие и доверительные деловые отношения. Однако нередко страховая компания отказывается платить, не проконтролировав счет из клиники лично. Ведь для нее ваше несчастье – это потеря прибыли. Поэтому, если вы находитесь в сознании и способны к передвижению, вам предложат посидеть в коридоре, пока все «непонятки» между страховщиком, ассистансом и клиникой не будут улажены. Процесс выяснения отношений выглядит так:

  • Медицинский рапорт из клиники отправляется в региональный ассистанс.
  • Из регионального его пересылают в центральный.
  • Если и там не могут принять самостоятельного решения, то запрашивается мнение страховой компании.

Страховщики со своими деньгами расстаются неохотно, поэтому они могут выяснять все тонкости многократно, а цепочка согласований будет состоять из нескольких циклов документооборота. Процесс тормозится и по объективным причинам:

  1. Поясной разницей во времени между Россией и местом нахождения пострадавшего.
  2. Несовпадением расписаний работы врачей, сотрудников страховой компании и экстренных служб.

Однако, если существует реальная угроза жизни пациенту, вся эта бюрократическая «телега» многократно ускоряется. Пострадавшим будут заниматься дежурные сотрудники, обязанные отвечать на любые вопросы и немедленно реагировать вне зависимости от времени суток.

Почему нельзя проще?

Как мы уже говорили, страховой бизнес преследует целью получение прибыли. Однако и медикам звон презренного металла весьма приятен. Торможение происходит из-за столкновения интересов. Эскулапы из Юго-Восточной Азии склонны к включению в счет непрофильных услуг. Например, пишут, что пациенту требуется массаж, но основное заболевание к мануальной терапии отношения не имеет. Кто может упрекнуть страховую компанию, что они не желают за это платить? Нельзя сбрасывать со счетов и своеобразный тайский менталитет. В стране, где никто не желает быстро работать и быть пунктуальным, сложно требовать подобного от медиков. Читайте подробнее о тайской медицине для иностранцев.

Причины отказа оплатить лечение

Существует несколько причин, из-за которых страховая компания отказывается платить по страховому случаю на законных основаниях.

  1. Травма получена в состоянии опьянения или пострадавший является виновником ДТП.
  2. При обострении хронического заболевания, входящего в список исключений компании. О том, в каких случаях не платит страховая компания, вам надо узнать еще до заключения договора.
  3. Полис приобретен после наступления страхового случая.

Бывают случаи, когда страховщик не против оплаты, но не может ее произвести, поскольку врачи нерасторопны. В этом случае вам стоит взять организацию процесса на себя – контролировать процесс отправки документов и их рассмотрения в ассистансе.

Страховая компания не платит и в том случае, если считает, что представленная информация абсолютно неправдоподобна. Однако она дает возможность страхователю оправдаться. Для этого надо собрать все документы и чеки, которые предоставляются на рассмотрение страховщику уже в России. На их основании принимается решение о выплате компенсации или отказе в ней.

Нашли ошибку или неточность в статье? Выделите ее мышкой и нажмите:

Нашли ошибку на сайте?

6
Отправить ответ

avatar
2000
6 Цепочек комментариев
0 Ответов на комментарии
4 Подписчиков
 
Самый популярный комментарий
Самый горячий комментарий
6 Авторов комментариев
Ирина ВалентиновнаВладаСашаЛешаОльга Авторы недавних комментариев
  Подписаться  
новее старее большинство голосов
Уведомлять о
Оля
Гость
Оля

Да, в тур поездке очень важно иметь хорошую стаховую компанию. Благо у меня еще не было таких казусов, благодаря которым нужно было бы к им обращаться.

Ольга
Гость
Ольга

Нам повезло с выбором страховой компании. Мы отдыхали на берегу моря и ребенок разрезал себе ногу в воде. Мы так и не поняли чем - то ли об риф, то ли на стекло наступил. Но порез нужно было зашивать и обрабатывать. Мы сразу же позвонили нашему агенту и начали собираться в больницу. Через пять минут он перезвонил и сообщил, что компания возмещает убытки и все лечение будет проводится за ее счет.

Леша
Гость
Леша

Мне страховая отказала в выплате. Дело в том, что я ехал на велосипеде, упал и сломал кисть руки. Как позже выяснилось, катание на велосипеде - это активный вид спорта и он не включен в стандартную форму страхования.

Саша
Гость
Саша

Мы никогда раньше не обращались за помощью во время отдыха. А в этот раз жена вывихнула ногу на экскурсии, нога стала опухать и поднялась температура. Не удавалось справится самостоятельно и мы поехали в больницу. Уже оттуда позвонили в ассистанскую компанию и объяснили ситуацию. Нам отказали в выплате потому что нужно мы обратились в ближайшую больницу с которой страховая не сотрудничает.

Влада
Гость
Влада

У меня на отдыхе случился приступ аппендицита. Хорошо, что было много времени и я могла ждать ответа от страховой компании, потому что перезванивали они очень долго. Сначала я объяснила ситуацию, мне обещали перезвонить. Через час снова уточнили и только часа через 4 мне рассказали в какую больницу нужно ехать. Так что в случает экстренной помощи на страховую можно не рассчитывать...

Ирина Валентиновна
Гость
Ирина Валентиновна

Страховая Рессогарантия, у сына в Таиланде Денге, клинику страховая дала, а вот с оплатой не торопиться, уже почти неделя прошла с начала лечения и ни оплаты, ни гарантийного письма от них клиника не получила. Клиника взяла в залог паспорт, очевидно уже научина горьким опытом работы с этой компанией, нам скоро вылетать домой, придется самим оплачивать, а потом судиться домв со страховщиками. НИКРГДА НЕ СТРАХУЙТЕСЬ У РЕССО ГАРАНТИИ!!!!!!!!!!

Страховая не платит